5月中旬，北京市朝陽法院向中國保監(jiān)會發(fā)出司法建議，建議大幅修訂《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱《比例表》)。據(jù)北京市朝陽法院介紹，2011年9月，49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”，被保險人為郝先生本人，保險金額為10萬元。兩個月后，郝先生因交通事故被撞傷，進行了脾臟切除手術(shù)，經(jīng)司法鑒定，構(gòu)成八級傷殘。

為此，郝先生向保險公司提出理賠申請，卻遭到拒絕，郝先生遂起訴到法院。因在《比例表》未找到對應(yīng)賠付標準，根據(jù)自身傷殘程度，郝先生要求該公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。經(jīng)法官多次主持調(diào)解工作，該公司同意通融理賠，最終給付郝先生9000元。

郝先生的遭遇絕非個案，在朝陽法院審理的此類案件中，70%的案件均因保險公司不接受調(diào)解而被判駁回。在實踐中，保險公司出于減少風險、增加盈利的目的，已將14年未做變革的《比例表》演變?yōu)榫芙^賠償、約束消費者權(quán)利的手段，“通融理賠”則隨著保險公司財務(wù)核算不同時段面臨著不同命運。

不過，上述問題將于明年1月1日終結(jié)。日前，中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學會共同發(fā)布《人身保險傷殘評定標準》(以下簡稱新《標準》)，新《標準》對意外傷害保險的保障范圍大幅擴展，這將使眾多遭遇意外傷害的老百姓受益。

“標準”14年未更新

保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年，人身意外險的保費收入為386.18億元，與1999年僅有67.25億元相比，增長了474.21%。不過，意外險賠付率卻從1999年的39.74%開始逐年下降。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2002年，其賠付率已降到30%左右，而到2012年，賠付率僅有25.07%。相比之下，車險、健康險中涉及傷殘的賠付則不見下降，反而逐年上升。人身意外險賠付率不升反降的原因何在？14年未曾修訂過、嚴重滯后于社會發(fā)展的《比例表》被視為癥結(jié)所在。

據(jù)了解，目前，商業(yè)保險公司在健康保險、意外傷害保險等業(yè)務(wù)經(jīng)營中使用的《比例表》，由中國人民銀行1998年發(fā)布。與財產(chǎn)險使用的《中華人民共和國道路交通事故殘疾鑒定標準》(以下簡稱國標)相比，《比例表》僅僅是很寬泛地將傷殘標準劃分為7級34項，每一級中間沒有詳細的解釋，這導致傷殘鑒定中間鑒定人的自由裁量權(quán)很大，也使鑒定人很難準確把握殘疾程度的具體范圍，無法準確客觀地反映被保險人身體殘疾情況。而國標則規(guī)定得很細，包含的殘疾情況更為寬泛，更為詳細。

保險行業(yè)沒有自己的殘疾評定標準，適用于交通事故的國標也未必適用于保險行業(yè)的情況。整個保險行業(yè)在沒有可參考的行業(yè)國標前提下，本是為了統(tǒng)一理賠標準、化解理賠糾紛的《比例表》，成為了保險公司拒賠的借口。

理賠從此有據(jù)可依

2012年初，在中國保監(jiān)會的指導下，中國保險行業(yè)協(xié)會結(jié)合意外險市場發(fā)展的最新實踐以及廣大消費者的訴求，正式成立了人身保險殘疾給付標準修訂項目組，專題研究制定行業(yè)新標準，建立和完善工作機制和組織架構(gòu)。“新《標準》的制定，科學引入了世界衛(wèi)生組織頒布的《國際功能、殘疾和健康分類標準》，對新《標準》的殘情條目作了國際公認的分類與分級，使得新《標準》在殘情表述的完整性和系統(tǒng)性方面獲得了質(zhì)的飛躍，符合國際殘疾評定系統(tǒng)的發(fā)展趨勢，為今后行業(yè)標準的進一步完善奠定了堅實基礎(chǔ)。”中國保險行業(yè)協(xié)會有關(guān)負責人介紹，新《標準》對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了充分“擴容”。

直觀而言，在殘疾等級設(shè)置方面，《比例表》為7個傷殘等級34項，而新《標準》則擴展至10個傷殘等級共281項傷殘條目；新《標準》增加的8至10級輕度傷殘保障有100余項，大幅增加了對保險消費者的殘疾保障程度。

若按新《標準》，郝先生的理賠申請將得到有力支持，而非僅得到“通融理賠”的9000元。因為在新《標準》中新增了對心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結(jié)構(gòu)損傷的20余種殘疾狀態(tài)條目，其中明確規(guī)定“脾部損傷導致脾切除為8級傷殘”，按照與人身保險傷殘程度登記相對應(yīng)的保險金給付比例規(guī)定，傷殘程度第八級對應(yīng)的保險金給付比例為20%，郝先生應(yīng)獲得2萬元理賠款。

產(chǎn)品價格未必隨漲

日前，保監(jiān)會已向各保險公司下發(fā)通知廢止《比例表》，但新《標準》明年才使用，新舊標準之間如何銜接？保監(jiān)會相關(guān)負責人表示，保監(jiān)會擬采取兩項措施，一是給予保險公司一定的過渡期，要求保險公司于今年12月31日前完成相關(guān)工作；二是要求保險公司做好客戶服務(wù)工作，對行業(yè)的服務(wù)工作進行跟蹤了解和指導。

有保險專家指出，新老保單過渡需要妥善慎重，一旦處理不好，將引發(fā)大量的保險糾紛，這對于大保險公司影響巨大。據(jù)記者了解，意外險保單多是一年期的保單，因此，新舊標準之間過渡期應(yīng)該不會持續(xù)太長時間，即便新《標準》上線，此前原有客戶的存量保單也會在一年內(nèi)到期。不過，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學金融學院教授庹國柱表示，畢竟各家保險公司的調(diào)整范圍是有差異的，有些保險產(chǎn)品直接按照新《標準》賠付即可，有的則需要調(diào)整保費和承保范圍，需要一個前期精算和實施的過程。

新《標準》的推出，必然推動人身意外險賠付率的上升，相關(guān)產(chǎn)品是否會借此漲價成為關(guān)鍵問題。中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬表示，新《標準》擴大傷殘范圍，必將造成保險公司理賠成本上升，這是否會導致新版意外險必然提價不能一概而論。由于各公司經(jīng)營管理和市場策略方面的差異，產(chǎn)品所分攤的管理成本不同，新版意外險價格還要由市場來決定。

某壽險公司的個險渠道負責人向記者表示，如果新款意外險完全沿用以往的策略、渠道、定位等，提價是必然的。不過，一方面，意外險保費收入在保險公司總保費里面占據(jù)的比例很小，如國泰君安的報告顯示，短期健康和意外險在人身險新單保費中占比7%左右；另一方面，意外險在新渠道的帶動下價格已經(jīng)越來越便宜，新標準的實行只會給消費者帶來實實在在的好處，保險公司即使?jié)q價估計幅度也不會太大，消費者不必擔心。